石原医院

大阪市阿倍野区の内科、小児科、泌尿器科、腎臓内科、石原医院

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泌尿器科の病気について

夜尿症について

5歳を過ぎても週に2~3回以上の頻度で、少なくとも3ヶ月以上連続して夜間睡眠中のおもらし(尿失禁)を認めるものを夜尿症と言います。
夜尿症の原因としては、膀胱に溜められる尿の量が少ないためにおもらしをしてしまう場合(膀胱型)、夜間入眠中の尿量を少なくする働きをする抗利尿ホルモンの分泌が悪く夜間の尿量が多くなりおもらしをしてしまう場合(多尿型)、または両方とも認められる場合があります。
夜尿症の診断としては、まず排尿日誌(排尿時間、排尿量、おもらしの有無、夜中に漏らした尿量を記載)にてどちらの型かを調べます。また、エコー検査にて膀胱壁の肥厚や水腎症の有無もチェックし、早朝尿の浸透圧も検査します。
大人では膀胱に尿がいっぱいたまると尿意を感じて目が開き夜中でも起きてトイレに行くため夜間睡眠中の尿失禁は起こりませんが、子供の場合には睡眠が深く大人のように夜中に尿意を感じて目が開くことは多くの場合期待できません。従って、夜尿症の治療は夜間尿量が膀胱容量よりも少なくなるようにコントロールします。夜間尿量が多いことが原因の場合(多尿型)は、夕方からの水分摂取を制限します。膀胱容量が小さい場合(膀胱型)には尿意を感じてから尿をしばらく我慢して膀胱を大きくする練習(膀胱訓練)を行い、改善しない場合にはや尿アラームを装着します。尿意切迫感が強くて尿を我慢できないために膀胱訓練が出来ない場合には、抗コリン薬を用いることがあります。多尿型で水分制限を行っても夜間尿量が多い場合には、就寝前に抗利尿ホルモンを補充することがあります。

詳細はこちらをご覧下さい。(日本小児泌尿器科学会より)

 

前立腺肥大症という病気について

前立腺は、膀胱の前に立つ腺と書き、男性の膀胱の出口にあり尿道を取り巻いている腺組織です。正常の前立腺はクルミ大の大きさで、20g程度です。前立腺は、尿道を取り巻く内側の腺組織(内腺)と、内腺を取り囲む腺組織(外腺)からなり、精液の一部(前立腺液)を作っています。
 過半数の男性では、年齢と共に前立腺の内腺が腫大(肥大)してきます。前立腺が肥大すると尿道を圧迫して排尿障害を引き起こします。前立腺肥大症で排尿障害が起こる機序として、肥大した前立腺によりその中を通っている尿道が圧迫される機序(機械的閉塞)と、前立腺の肥大に伴って交感神経の緊張が高まって前立腺内の平滑筋が収縮して尿道を圧迫してくる機序(機能性閉塞)があります。
前立腺肥大症の主な症状は尿が出にくくなること(排出障害)です。排尿時の尿の勢いが低下し、尿が途中で途切れたり尿線が分かれて便器の周囲を汚してしまったり、また、尿がまったく出なくなること(尿閉)もあります。一見正反対の症状に思えま すが、昼間トイレに何度も行くようになったり、夜間トイレに起きるようになったり、尿意を催すと我慢が効かず漏れそうになったり、時には漏れてしまうような症状(蓄尿障害)が出ることもあります。
前立腺肥大症が進行して残尿が増加すると、腎臓で作られた尿が膀胱に流れにくくなり尿管内で尿が停滞して水腎症になり、腎機能が低下して尿毒症になったり、残尿が多いために尿路感染症、膀胱結石などを引き起こしてくることがあります。

前立腺肥大症の診断
前立腺の肥大に伴って、尿道の圧迫の程度が強くなり尿が出にくくなるとは限りません。また、尿が出にくいからといって必ずしも前立腺が肥大していたり、尿道の圧迫の程度が強いとは限りません。
したがって、前立腺肥大症を診断するためには、前立腺肥大症に伴う症状、肥大の程度、排尿障害の程度を検査することになります。
前立腺肥大症の症状は、問診や国際前立腺症状スコア(IPSS質問表)、過活動膀胱症状スコア(OABSS質問表)などを用いて行います。肥大の程度は、直腸診や前立腺のエコー検査にて行います。そして、尿の出にくさの程度は、残尿測定や尿流量検査にて行います。尿道の圧迫の程度を見るために内視鏡検査や尿流動態検査を行うこともあります。そして、これらの検査を組み合わせて診断し、治療方針を決定していきます。同時に、エコーを用いて水腎症の有無の確認を行ったり、血液検査にて腎機能の評価や前立腺癌マーカー(PSA)検査も行います。

前立腺肥大症の治療法
治療には、薬による治療と、手術による治療があります。
先ほど説明した交感神経の緊張による機械的閉塞に対しては、交感神経のα1作用をブロックして平滑筋の緊張を緩めるお薬であるユリーフ、ハルナール、フリバス等や、最近発売されたホスホジエステラーゼ5阻害作用により血管平滑筋弛緩による血流改善作用、尿道・前立腺・膀胱頸部の平滑筋弛緩作用を有するザルティアという薬があります。どちらの薬剤も即効性はありますが、前立腺の肥大を縮小させる効果がないため、長期間服用していると効果が弱まってくることがあります。
α1ブロッカーは、立ちくらみ、射精時の精液量の減少、口渇、鼻閉、眠気などの副作用があります。白内障の手術の際には、術中虹彩緊張低下症候群(水流による虹彩のうねり、虹彩の脱出・嵌頓、進行性の縮瞳)が起こり手術が困難となることもありますので、事前に眼科医に服用していることを知らせておくことが必要です。
ザルティア服用時の注意点としては、狭心症の時などに用いられる硝酸剤と併用すると急激な血圧低下を来すことがあり硝酸剤との併用は禁忌です。
前立腺肥大症の機械的閉塞には、肥大した前立腺を直接縮小させる効果のある抗男性ホルモン剤のアボルブがあります。ただし、アボルブで前立腺が縮小するまでには3ヶ月程度かかり即効性がなく中止すると元に戻ってしまいます。将来前立腺の肥大が著しくなり手術を必要とする状態を回避するのに有効です。なお、アボルブ服用中はPSA値が約半分にまで低下するため、前立腺癌を見落とさないように注意が必要です。
 外科的治療としては、従来よりTURp手術が一般的です。尿道口より内視鏡を挿入して前立腺の腫大した内腺を尿道側から削りとり、尿道を広げる治療です。下半身麻酔が必要で、通常入院で治療を行います。最近では、HoLEPと呼ばれる方法も一部の施設で行われています。この治療は、レーザー照射による止血・切開方法を用いて腫大した内腺をミカンの皮を剝くようにくり抜くようにして手術を行う方法で、出血が少なく、内腺を完全に摘除できる利点があります。

日常の注意点
1.総合感冒薬、胃薬、アレルギー薬、気管支拡張薬、頻尿治療薬、抗うつ剤、抗パーキンソン病薬などのなかに尿が出にくくなる副作用のあるお薬がありますので、前立腺肥大症があることを処方医に知らせてください。
2.アルコールやコーヒーを飲み過ぎないように注意してください。
3.尿を我慢し過ぎると尿が出なくなってしまうことがありますので、我慢し過ぎないようにして下さい。
4.便秘をすると尿が出にくくなりますので、排便の調節を心がけてください。
5.長時間の坐位や下半身の冷えは避けてください。

 

目で見てわからない血尿(顕微鏡的血尿)について

血尿には、目で見て分かる肉眼的血尿と、目では気づかず顕微鏡や試験紙でしか分からない顕微鏡的血尿があります。
顕微鏡的血尿は、尿を遠心分離して作成した尿沈渣標本を顕微鏡の400倍視野で観察して、赤血球が5個以上確認される場合を言います。

健診では、試験紙法が用いられていますが、試験紙法はヘモグロビンのペルオキシダーゼ用作用を利用するため、検査前にビタミンCを摂取すると実際には尿に血が混ざっていても陰性に出てしまうことがあるので注意が必要です。女性の場合は月経血の混入にも注意が必要です。激しい運動の後も陽性に出ることがあります。

小中学生の学校検尿での血尿の陽性率は、0.96~3.11%程度で、年齢と共に顕微鏡的血尿の出現頻度は増加します。また、男性よりも女性の方が陽性率は高く、50歳代の女性では5人に1人が尿潜血陽性で、80歳代の女性では4人に1人が尿潜血陽性となります。

血尿は、糸球体性血尿と非糸球体性血尿に分類されます。糸球体性血尿は、腎臓の中で血液から尿を濾過する糸球体に異常が起こり尿に赤血球が混じる場合で、尿沈渣の赤血球は多彩な形態を示します。糸球体性血尿で治療が必要な病気として腎炎などがあります。非糸球体性血尿は、糸球体より下部の尿路に病気があり尿に赤血球が混じる場合で、赤血球は比較的均一な形態を示します。治療が必要な病気として腎臓・腎盂・尿管・膀胱・前立腺のがん、尿管結石、膀胱炎などがあります。しかし、顕微鏡的血尿では精密検査を行っても原因不明の場合が大半です。

検査は、まず尿沈渣を顕微鏡で観察して、赤血球の形態から糸球体性血尿か非糸球体性血尿かを診断します。しかし、両者を明確に診断することが困難なことも多く、腎炎等を疑った血液検査と尿路のがんや結石等を疑った腎膀胱超音波検査ならびに尿細胞診検査の両方の検査を同時に行うこともあります。40歳以上の男性、喫煙歴のある方、化学薬品の暴露癧のある方、肉眼的血尿の既往のある方、骨盤内放射線治療癧のある方、シクロホスファミドの治療歴のある方では、膀胱がんのリスクがあり、膀胱鏡検査を行うこともあります。

 

夜間頻尿に悩んでいませんか

以前は、夜中に何度もトイレに起きるようになると、前立腺肥大症かなと考えられていました。
しかし、男女間で夜中にトイレに起きる回数に差がないことがわかり、今では前立腺肥大症以外の原因が大部分を占めていると考えられています。
40歳以上の男女を対象に行った調査では、約半数の人が夜中にトイレに起き、男女ともおしっこに関する悩みの中で最も多い悩みとなっています。

悩みの主な原因は、夜中にトイレに起きることにより睡眠が妨げられることですが、夜中にトイレに行く際に転倒して骨折を起こすこともあります。夜中に3回以上トイレに行く人は、夜中に1回しか行かない人に比べ明らかに寿命が短いことがわかっています。

糖尿病などの喉が渇きやすい病気で水分を多く摂る人、脳梗塞・心筋梗塞の予防目的や精神的な原因で水分を多く摂る人、寝る前にコーヒーや茶、アルコールなどを飲む習慣のある人、高血圧、心不全、腎不全などにより体に水分が溜まりやすい人、痛み止めなどの体に水分が溜まりやすいお薬を服用している人、1日中立ち仕事をしたり座っているため重力で足に水分が溜まり夜寝てから足に溜まった水分が戻ってきて尿として出る人、睡眠時無呼吸症候群の人、睡眠が浅いために夜中に何度も目が覚めその都度尿意を感じてしまう人などがいます。
前立腺肥大症や過活動膀胱などの泌尿器科の病気で1回に出る尿の量が少なくなり、夜中に何度もトイレに行く人もいます。

治療として、まずは生活面の改善を行います。
規則正しい就寝・起床時間、規則正しい食事、30分程度の昼寝、昼間の活発な活動、日光浴、夕方の散歩、就寝前1時間以内のぬるま湯浴などにより、良好な睡眠が得られるようにします。
1日の尿量が、女性では1200~1500ml、男性では1500~1700ml程度になるように水分を摂取してください。
夕食時の塩分、寝る前のコーヒー、お茶やアルコールは控えましょう。
その代わりに朝起きた時にはしっかり水分を取るようにしましょう。
以上の生活面の改善を行っても夜中に何回もトイレに起きる場合には、泌尿器科的な精査が必要かもしれません。薬による治療としては、夜間一時的におしっこが作られるのを減らす薬や、寝るまでに体内に溜まった不要な水分を出してしまう薬、時には睡眠薬を服用して頂くことがあります。

 

過活動膀胱という病気ご存じですか

過活動膀胱とは
膀胱が、本人の意思とは関係なく突然収縮するため、急に我慢することの困難な尿意(尿意切迫感)が起こる病気です。トイレが近くなり、ときには我慢できずに尿を漏らしてしまい、オムツが必要になることもあります。尿意をもよおしたら我慢ができないために、近くにトイレがないと不安で、バスや電車での旅行に行けなかったり、外出をすることが億劫となって生活上の支障をきたすこともあります。

国内での疫学調査では
40才以上の12.4%に見られることより、患者数は810万人にもなると推測されますが、「困っていない」、「歳をとれば当然」、「病気でない」、「恥ずかしい」などの理由で、実際には全体の18%しか医療機関を受診していないのが現状です。

病因としては
脳や脊髄に病気があって尿を溜める命令が障害されている場合、膀胱より下部の尿道に狭いところがあって膀胱が収縮しやすくなっている場合、加齢による場合がありますが、原因のわからない場合も多くみられます。

診断は
『1日の排尿回数が8回以上で、かつ、急に起こる我慢することのできない尿意(尿意切迫感)が週一回以上起こる』方に対して、診察、排尿記録、尿検査、尿細胞診、尿流動態検査、超音波検査、PSA採血などを適宜行って、同様の症状を来すことのある病気(膀胱癌、膀胱結石、間質性膀胱炎、前立腺癌、前立腺炎、その他の尿路性器の炎症、尿閉状態、多飲、心因性頻尿など)を除外することにより行います。

治療は
抗コリン薬もしくはβ3受容体アゴニストという膀胱が勝手に収縮するのを抑える薬を用います。抗コリン薬の副作用としては、尿排出障害、口の渇き、便秘、また、高齢者では認知機能の低下をきたすことがあります。β3受容体アゴニストは抗コリン薬に比べ尿排出障害は少ないですが、動悸、頻脈、不整脈などの副作用があり、重い心臓病のある人には使用禁止です。副作用のために薬を服用できない方には、干渉低周波による電気刺激治療もおこなわれており、約半数の方で症状の改善がみられています。
行動療法としては、少しずつ排尿間隔を延ばして膀胱を大きくする膀胱訓練、骨盤底筋を意図的に収縮させ(尿を途中で止める要領)て膀胱が不随意に収縮するのを抑制する骨盤底筋訓練などがあります。

日常生活での注意点としては
過剰な水分やカフェイン摂取は控えましょう。医師が尿を我慢するように指示(膀胱訓練)した場合を除いては、早めにトイレに行くようにし、外出時にはトイレの場所を確認しておきましょう。便秘や肥満は膀胱を圧迫し症状を悪化させますので、便秘や太りすぎには注意しましょう。寒い場所は避け、体を冷やさないようにしましょう。

 

間質性膀胱炎という病気を知っていますか

間質性膀胱炎は、膀胱粘膜上皮の透過性が何らかの原因で亢進し、尿が膀胱壁内に進入し、膀胱の間質(粘膜と筋肉の間)で炎症を起こす病気です。
間質性膀胱炎の最も多い症状は、頻尿、尿意切迫感(急に尿意が起こり我慢できない感じ)で、ほとんどすべての患者さんでみられます。
次に多いのが痛みです。尿がたまったときの強い痛みが特徴的ですが、排尿時や排尿後、また、冷えたときに痛むこともあります。
痛む場所としては、膀胱が最も多く、次いで、尿道、膣、下腹部、腰、会陰部の順です。
痛みはある種の食べ物をとると強くなったりすることがあります。
病気が進行した例では、膀胱は萎縮して、小さく硬くなって尿を溜められなくなってしまいます。
中高年の女性に多くみられますが、男性でも慢性前立腺炎と診断されている患者さんの中に、間質性膀胱炎の方がおられます。
間質性膀胱炎は細菌によって起こるものではなく、尿自体はきれいで、抗菌薬は効きません。
間質性膀胱炎が疑われる場合、麻酔下に膀胱鏡検査を行い、膀胱粘膜の点状出血か、ハンナー潰瘍とよばれる膀胱粘膜の地割れのようなものを確認して診断します。
先ほど述べた慢性前立腺炎以外にも、膀胱癌でも間質性膀胱炎に似た症状をおこすので尿細胞診検査も行います。
過活動膀胱との鑑別も必要で、過活動膀胱の治療薬である抗コリン剤を服用しても症状が改善しない場合には間質性膀胱炎を疑います。
治療としては、まず診断をかねて行う膀胱水圧拡張術があります。
ただし、治療効果が長続きせず、再び水圧拡張が必要となることもあります。
薬としては、痛み止めや抗うつ薬、抗ヒスタミン剤、漢方薬などが使われています。
自分でできる方法として膀胱訓練があります。
トイレに行きたいと思ったらほんの少し我慢してみて排尿の間隔をのばしていく方法です。
日常生活で気を付けることとして、香辛料(わさび、唐辛子、こしょう)、酸っぱい物(柑橘類、トマト、梅干し)は控えましょう。
水分をしっかり摂ることが大切ですが、アルコール・カフェインは控えめにしましょう。
下半身は冷やさないようにしましょう。
またストレスをためないようにしましょう。

 

男性の方は50歳を過ぎたらPSA検査を受けておきましょう

前立腺がんは、アメリカでは男性のがんのなかで罹患率が第1位で、死亡率は第2位のがんで、我が国でも高齢化社会の到来、生活様式の西洋化などに伴って、近年増加傾向の著しいがんです。
初期には自覚症状の出ないことが大半です。
がんが進行して尿道に達するようになると、尿が出にくくなったり、尿に血が混じったりします。
骨に転移して腰や背中に痛みを感じたり、骨折を起こしたりして整形外科を受診して発見されることもあります。
まれに、尿毒症で初めて見つかることもあります。
しかし、これらの症状が出てからではがんの根治は困難になります。
このように早期には症状が出にくいため、一昔前までは、発見されたときにはすでに進行していて、根治が不可能と考えられていました。
しかし、近年PSA(prostate specific antigenの略で日本語では前立腺特異抗原)検査と治療法の向上により、根治可能なケースが増加しており、PSAによるスクリーニング検査の普及しているアメリカでは、すでに前立腺がんによる死亡率は低下してきています。
50歳以上の男性の方は、かかりつけ医に相談して、1~2年に1度はPSA検査をしておかれる方がよいでしょう。
また、父親や兄弟が前立腺がんにかかられている方は、そうでない方に比べて前立腺がんになる確率が高く、また、若くして前立腺がんになる可能性の高いことが知られています。
これらの方は、50歳になる前から定期的に検査をしておかれる方がよいでしょう。
PSAの正常値は、4.0ng/ml以下です。もしPSA値が正常より高値であった場合には、次に前立腺の触診やMRIで前立腺の中に腫瘤がないか詳しく調べることになります。その結果やはり前立腺がんが疑わしい場合には、前立腺針生検術を行うことになります。
前立腺炎や前立腺肥大症でもPSA値が高く出ることがあります。
また、検査の直前に前立腺に刺激の加わること、例えば、射精、自転車に乗っての来院、前立腺の触診、膀胱内への管の挿入や内視鏡検査をおこなった場合にも、PSA値が高く出ることがあります。
採血の直前48時間以内はこれらのことは避けてください。

 

尿管結石について

結石は腎臓内でおとなしくしている間は痛みの原因になることはあまりありませんが、結石が尿管に下降してくると、激しい腰痛や側腹部痛を起こしてきます。
また、細菌感染のある結石では腎盂腎炎を合併し高熱が出て重篤な病気を起こします。
長期に尿管の通過を障害すれば腎臓の機能は除々に低下します。
尿管結石の診断は、エコーや腹部のレントゲン検査、造影剤を注射してレントゲンを撮影する排泄性尿路造影検査(IVP)により行います。
結石は大きさやその位置で治療方法が変わります。
6ミリ以下の結石は自然に排石されることが多く、鎮痛剤で症状をおさえ、排石促進剤を内服して結石が排石されるのを待ちます。
痛みが強い場合や頻回である場合、腎盂腎炎を合併する場合は積極的な治療を行います。
また、10ミリを超える結石では自然に排石する確率が低くなり、積極的な治療が必要です。
積極的治療とは体外式衝撃波結石破砕術(ESWL)、経尿道的尿管砕石術(TUL:内視鏡手術)、経皮的腎切石術(PNL)、尿管切石術(開腹手術)があります。
体外式衝撃波結石破砕術は侵襲が少なく、通常鎮痛剤のみで麻酔は行わず、通院での治療も可能です。
ただし、結石の位置、硬さや大きさで治療効果の差が大きく、不確実な治療でもあります。
腎臓近くの尿管結石の場合は、80%以上の成功率で最初にお勧めできる治療です。
骨盤の骨が邪魔をする中部尿管から下部尿管結石では、成功率は低下します。
ペースメーカーを装着している方や、妊娠中の方は、この治療法は選択できません。
このような場合には、内視鏡手術を勧めすることになります。
最近では、軟性尿管鏡という柔らかく自由に曲がる内視鏡が普及しており、腎臓内の結石に対しても内視鏡で治療が可能になっています。